Noi consideratii privind tratamentul chirurgical al tumorilor maligne de buza

Dr. T. Nita, Dr. O. Dinca, Dr. D. Slavescu, Prof. Dr. Al. Bucur
Dintre tumorile maligne oro-maxilo-faciale, tumorile maligne ale buzei ocupa primul loc ca frecventa (25-30%), fiind localizate preponderent la buza inferioara. Tumorile maligne ale buzei inferioare se asociaza cu adenopatie submento-submandibulara si laterocervicala precoce, 10-15% dintre pacienti prezentand adenopatie la primul consult de specialitate.

In cadrul tratamentului multimodal, etapa chirurgicala ridica adeseori probleme majore de plastie reconstructiva a defectului postexcizional, avand in vedere faptul ca peste 70% dintre pacienti se prezinta in Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala cu tumori in stadii avansate (T3, T4), si frecvent cu adenopatie cervicala asociata. Atunci cand este posibil, se realizeaza plastia imediata a defectului, deoarece reconstructia intr-o etapa chirurgicala ulterioara implica incontinenta orala, si tulburari majore de alimentatie, fonatie si fizionomie, cu o integrare sociala deficitara si deci cu afectarea calitatii vietii.

Dintre tumorile maligne oro-maxilo-faciale, tumorile maligne ale buzei ocupa primul loc ca frecventa (25-30%), fiind localizate preponderent la buza inferioara.
In cadrul patologiei maligne a buzei inferioare, afectarea limfonodulilor loco-regionali este relativ precoce, adenopatia fiind semnalata la primul consult in 10-15% din cazuri, cu implicarea frecventa a statiilor ganglionare submento-submandibular si latero-cervical.

Surprinzator este faptul ca, desi este foarte evident, bolnavii cu aceasta forma de cancer nu se adreseaza medicului in stadiile incipiente (T0 sau T1). Dar, si mai grav este faptul ca, de multe ori se practica simpla electrocoagulare, fara efectuarea unui examen histologic, sau – si mai grav – sunt iradiati fara a fi urmariti atat pentru depistarea unor eventuale recidive sau a metastazelor ganglionare.

Astfel, bolnavii, care au fost tratati in alte servicii, se prezinta la noi cu tumori voluminoase, cu interesarea limfonodulilor submandibulari sau laterocervicali sau – si mai grav – cu invazia mandibulei, fie din aproape in aproape, fie prin canalul mandibular.
Din aceasta cauza, suntem obligati sa facem interventii chirurgicale foarte ample, care maresc suferintele bolnavilor, dar si perioada de ingrijire, fara a mai discuta de necesitatea instituirii unei terapii multimodale.

Definitia buzei, din punct de vedere oncologic, dupa American Joint Committee on Cancer (AJCC) si Uniunea Internationala impotriva Cancerului (UICC): regiunea delimitata anterior de jonctiunea dintre vermillon si tegument, cuprinzand rosul buzei, care vine in contact cu buza opusa. Se delimiteaza astfel, in mod strict, patologia maligna a rosului buzei, excluzand cancerele cu punct de plecare de la nivelul tegumentului adiacent sau de la nivelul mucoasei orale.

Tumorile maligne, care au ca punct de plecare sau intereseaza in special tegumentul de la nivelul buzei, sunt considerate tumori ale tegumentului buzei, iar tumorile maligne cu localizare pe fata orala a buzelor sunt considerate tumori ale cavitatii orale. De cele mai multe ori, studiile clinico-statistice din chirurgia oncologica orala si maxilo-faciala grupeaza laolalta tumorile maligne de buza si cele ale cavitatii orale. Din aceste considerente, procentul pare surprinzator de mare, dar nu trebuie uitata versatilitatea acestor tumori, implica de cele mai multe ori atat rosul buzei, cat si tegumentul.

Abordarea terapeutica a bolnavului oncologic presupune un tratament multimodal: chirurgical, radio-chimioterapeutic, imunoterapeutic, etape care se succed, in functie de stadializarea tumorilor maligne orale si maxilo-faciale.
In tratamentul multimodal, etapa chirurgicala ridica de multe ori probleme, in ceea ce priveste plastia defectelor postoperatorii, avand in vedere faptul ca peste 70% (dupa statistica noastra) dintre pacienti se prezinta in clinica in stadii avansate ale bolii (T3, T4), cel mai frecvent cu adenopatii decelabile clinic. Ori de cate ori este posibil, realizam plastia defectului postoperator imediat, efectuarea acestuia in a 2-a etapa implicand o serie de consecinte, care constau in incontinenta cavitatii orale, cu dificultati in alimentatie, disfunctii fonetice si afectarea marcata a fizionomiei, ceea ce implica o reintegrare sociala deficitara, marcata de tulburari psihice importante, cu scaderea calitatii vietii.
In lucrarea noastra, vom aborda numai problemele pe care le ridica tratamentul chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical implica 3 deziderate majore:

  1. extirparea “monobloc” a tumorii cu margini libere negative;
  2. plastia reconstructiva a defectului postoperator cu refacerea fizionomiei si functionalitatii buzei;
  3. conduita fata de limfonodulii cervicali.

Extirparea formatiunii tumorale se realizeaza, tinand seama de dimensiunea tumorii. De regula, in cazul tumorilor aflate in stadii incipiente, sunt necesare margini libere negative de cel putin 5 mm fata de de tumora decelabila clinic, iar – in stadiile mai avansate – marginile libere vor fi situate la minimum 10 mm. Forma defectului postexcizional nu are importanta deosebita in plastia reconstructiva, in conditiile in care excizia s-a facut cu margini libere negative verificate anatomopatologic extemporaneu.
In plastia reconstructiva a buzei, se tine seama de parametrii normali ai acesteia, si anume:

  • distanta intercomisurala;
  • deschiderea maxima a gurii (masurata la nivelul partilor moi);
  • adancimea santului vestibular;
  • sensibilitatea buzei;
  • tonicitatea musculaturii periorale.

In general, diversele procedee chirurgicale de plastie sunt derivate din 3 metode generale, de plastie si anume:

  1. metoda italiana de translare a lambourilor;
  2. metoda franceza de alunecare a lambourilor;
  3. metoda indiana de torsionare a lambourilor.

In functie de dimensiunea defectului postoperator, se clasifica metodele de reconstructie plastica a buzei in 3 categorii:

  • defecte de pana la 1/3 din buza;
  • defecte intre 1/3 si 1/2 din buza;
  • defecte mai mari de 1/2 din buza.

Desi de-a lungul timpului, s-au propus o multitudine de metode de reconstructie a defectelor postoperatorii ale buzei inferioare, in mod frecvent, astazi se utilizeaza cateva tehnici de plastie abordate cu succes atat pe plan international cat si in Clinica de Chirurgie Oro-Maxilofaciala din U.M.F.”Carol Davila”- Bucuresti.

1. Defecte de pana la 1/3 din buza. Aceste defecte reprezinta, de obicei, rezultatul unei excizii simple in “V” sau “W”, fara a rezulta un defect major din punct de vedere estetic sau functional. Sutura se realizeaza in 3 planuri, pentru a reda continuitatea muschiului orbicular al buzei. Fizionomic, situatia este favorabila, atunci cand defectul rezultat nu este pe linia mediana sau cand defectul este strict situat in regiunea labiala.

2. Defecte intre 1/3 si 1/2 din buza. Plastia reconstructiva a acestor defecte se realizeaza utilizand tesuturi de vecinatate (tehnicile lip sharing), cu bune rezultate, atat din punct de vedere fizionomic, cat si functional.

Tehnica in treapta Johanson. Aceasta metoda de reconstructie a fost descrisa pentru buza inferioara, defectul postexcizional de forma dreptunghiulara fiind reconstruit prin translarea unor lambouri mici, cu grosime totala din buza inferioara. Translarea este facilitata, datorita exiciziei in trepte a tegumentului si a tesutului subcutan. Modificarile aduse acestei tehnici au permis refacerea unor defecte mari, situate pe linia mediana sau a unor defecte importante care cuprind hemibuza. Este necesar, in aceste cazuri, o reconstructie prin metoda bilaterala in treapta, care da rezultate bune, insa apare inevitabil microstomia. Avantajul acestei tehnici este acela ca permite efectuarea evidarii ganglionare cervicale in aceeasi etapa cu extirparea tumorii primare si rezolvarea microstomiei intr-o etapa ulterioara.

Tehnica Karapandzic. Metoda poate fi aplicata atat pentru buza superioara, cat si pentru cea inferioara, utilizand lambouri irigate de ramurile arterei faciale. Aplicarea acestei tehnici este indicata pentru defecte de pana la 4 cm. Rezultatul functional este bun, tehnica permitand efectuarea evidarii ganglionare cervicale in aceeasi etapa cu interventia pentru tumora primara.
Tehnica Abbe-Eslander. Aceasta metoda se bazeaza pe transferul de tesut de la buza indemna la cea cu defectul postexcizional, obligatoriu baza lamboului continand artera labiala a buzei indemne. Tehnica este indicata in special pentru defecte din imediata vecinatate a comisurii bucale. Rezultatele postoperatorii sunt bune din punct de vedere functional si fizionomic.

3. Defecte mai mari de 1/2 din buza. Tehnica Camille-Bernard modificata este indicata in defectele subtotale sau totale ale buzei inferioare si utilizeaza principiul glisarii lambourilor, datorita exciziilor triunghiulare tegumentare practicate in santurile labiogeniene. Metoda se poate aplica uni- sau bilateral, in functie de marimea si pozitia defectului postexcizional.

Avantajele acestei metode, in refacerea imediata a buzei inferioare, constau in:

  • cicatrici postoperatorii plasate in pliuri naturale, rezultatul fizionomic si functional fiind bun;
  • deformarea fantei orale este minima, ceea ce permite ca misarile functionale mandibulare sa se mentina in limite fiziologice;
  • refacerea rosului buzei si a comisurilor labiale se realizeaza in conditii fizionomice acceptabile;
  • irigatia lamboului este bogata, vena si artera faciala fiind pastrate in lambou;
  • efectul fizionomic este net superior, retractia lamboului fiind aproape absenta, iar fata interna a acestuia nu trebuie captusita cu mucoasa orala translata sau alunecata din vecinatate (Bruns-Szimanovski).

Experienta Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilofaciala din Bucuresti, dar si majoritatea specialistilor pe plan international, indica efectuarea evidarii cervicale la 3-4 saptamani de la interventia pentru tumora primara, chiar daca clinic si paraclinic nu este prezenta adenopatia cervicala (N0).
Reconstructia prin tehnici microchirurgicale de anastomoza in transferul liber de tesuturi. In cazul unor defecte mari de peste 3/4 din buza, se poate folosi un lambou liber vascularizat radial, recoltat de la nivelul antebratului. Lambourile libere se bazeaza pe o tehnica chirurgicala intr-un singur timp, cu o oferta tisulara bine vascularizata si cu asigurarea unui aport sanguin suplimentar de la nivelul defectului. Aceasta permite initierea precoce a tratamentului radio-chimio-terapeutic.

Cand tumora este intr-un stadiu avansat (T4), cuprinzand si partile moi labio-mentoniere, noi recomandam efectuarea tratamentului chirurgical in 2 etape:

  • extirparea tumorii si a tesuturilor perilezionale cu margini libere negative, ceea ce implica de fapt extirparea buzei in totalitate, cu sutura margino-marginala;
  • a doua etapa se realizeaza dupa vindecarea postoperatorie, daca nu apar recidive si vizeaza plastia defectului fie prin lambouri loco-regionale, fie cu ajutorul lambourilor liber vascularizate si transferate.

Succesul terapeutic este dependent de o multitudine de factori, dintre care enumeram: starea generala a bolnavului, precocitatea si corectitudinea tratamentului chirurgical, caracterul clinico-evolutiv al leziunilor, tipul si particularitatile histopatologice, prezenta sau absenta metastazelor loco-regionale.

CONCLUZII
Depistarea in stadiile incipiente a unui cancer de buza este extrem de importanta atat in ceea ce priveste tehnica operatorie, cat si prognosticul postoperator.
Tratamentul tumorilor maligne de buza este multimodal, constand in principal in tratament chirurgical si radio-chimio-imunoterapeutic.
Simpla excizie si sutura duce la cicatrici dizgratioase, microstomie, incontinenta cavitatii orale etc.
Tipul de plastie reconstructiva este ales dupa extirparea chirurgicala, in functie de localizarea si dimensiunea defectului.
Reconstructia imediata a defectelor, rezultate in urma extirparii tumorilor maligne de buza, ofera bolnavului avantajul functional si estetic, cu o reintegrare sociala rapida.
Toate tehnicile de plastie au rezultate modeste, daca nu exista suportul dento-alveolar sau daca, preoperator, nu a fost confectionata o proteza conformator, care sa redea curbura arcadei.
Tumorile maligne localizate la nivelul comisurii bucale au un caracter mai agresiv, recidivand frecvent, probabil si din cauza faptului ca, in aceste situatii, este tentant sa se practice o rezectie incompleta in vederea asigurarii unei fizionomii si functionalitati cat mai acceptabile.
Deseori, plastia se realizeaza cu dificultate, din cauza recidivelor si tratamentelor anterioare incomplete, realizate in cadrul altor servicii chirurgicale.

Bibliografie:

  1. Bucur A – Modificarea tehnicii Camille-Bernard in plastia buzei inferioare, Congresul International de Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala, Hawaii, 2000
  2. Bucur A, Stefanescu Lidia – Tratamentul chirurgical al cancerului de buza inferioara cu plastia postoperatorie a defectului, Medicina moderna, vol.VIII, nr.2, 2001
  3. Bucur A, Nicolescu I, Slavescu D – Indicatiile si avantajele modificarii tehnicii Camille Bernard, Al 8-lea Congres Mondial de Cancer Oral si Maxilo-Facial, Rio de Janeiro, 2002.
  4. Burlibasa C si colab – Chirurgie orala si maxilo-faciala, Editura Medicala, 2001
  5. Ganuta N, Bucur A – Chirurgie Maxilo-Faciala – Curs, Editura National, 2003
  6. Henk JM, Langdon JD – Malignant tumors of the oral cavity, Edward Arnold, London, 1996
  7. Laskin MD – Oral and maxillo-facial surgery, Mosby Co., St.Louis-Toronto-London, 1985
  8. Shah JP, Strong EW, Spiro RH, Vikran B – Neck dissection: current status and future possibilities, Clin.Bul, 1981, 11:25:33

About these ads

0 Responses to “Noi consideratii privind tratamentul chirurgical al tumorilor maligne de buza”



  1. Scrie un comentariu

Lasă un răspuns

Completeaza detaliile de mai jos sau apasa click pe una din imagini pentru a te loga:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Schimbă )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Schimbă )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Schimbă )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Schimbă )

Connecting to %s




Pagini

Blog Stats

  • 135,408 hits
mai 2011
Lu Ma Mi Jo Vi Du
« Apr   Iun »
 1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031  

Flickr Photos

Wedding Day

Stripes

shadowplay

More Photos

Enter your email address to subscribe to this blog and receive notifications of new posts by email.

Join 651 other followers

free counters

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 651 other followers

%d bloggers like this: